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Norwalk virus

NORWALK VIRUS - LA TRASMISSIONE DEL NOROVIRUS ATTRAVERSO L'AMBIENTE
"Capire la natura della trasmissione del norovirus attraverso l'ambiente è la chiave per sviluppare le misure di controllo"

1.1 INTRODUZIONE NELL'AMBIENTE E TRASMISSIONE
L'esplosione dell'epidemia di norovirus ha coinvolto numerose strutture pubbliche e mezzi di trasporto incluso aerei, treni, scuole, ospedali, asili, navi da crociera, solo per citarne alcune. È noto che il norovirus è trasmesso sia attraverso il cibo che l'acqua, tuttavia la trasmissione attraverso le superfici è particolarmente importante, visto che l'esposizione può essere molto estesa in quegli ambenti dove le persone vivono a contatto ravvicinato. Altre vie di trasmissione sono il contatto diretto fra persona e persona e la trasmissione aerogena attraverso il droplet. La trasmissione del norovirus via ambientale è sempre più frequente, sono perciò necessari sempre maggiori sforzi per lo sviluppo di strategie di prevenzione. Le superfici ambientali possono infatti agire come vettore e quindi consentire sviluppo e continuità dell'epidemia per giorni o settimane. Sottovalutare la trasmissione via ambientale e non intraprendere procedure di controllo, rischia di vanificare ogni sforzo profuso per il contenimento dell'infezione. Programmi di controllo delle contaminazioni ambientali devono essere sviluppati per l'intera struttura, sia quando la trasmissione apparente dell'infezione è il cibo, sia quando avviene da persona a persona.

1.2 DESCRIZIONE DELLO SVILUPPO DELL'INFEZIONE
Quando un norovirus è introdotto nell'ambiente, questo diviene una via di trasmissione e gli oggetti e le superfici ivi contenute si contaminano. Gli episodi di vomito e di evacuazione di individui infetti, sono la causa di una facile diffusione dell'infezione, che diventa rilevante quando le particelle infette si diffondono in ambienti densamente frequentati.

1.3 I SETTE FATTORI NECESSARI PER LA TRASMISSIONE DEL VIRUS
Affinché l'infezione si diffonda è necessario che tutti i sette fattori sopra descritti si verifichino in sequenza: approfondire lo studio di questi sette fattori è indispensabile per stabilire come i rischi possano essere ridotti, prevenuti od eliminati attraverso alcuni interventi sull'ambiente.

1.3.1 Individui affetti da norovirus all'interno della struttura
Ipoteticamente, il primo grado di prevenzione ambientale consiste nel ricercare la causa dell'infezione, che nel nostro caso è una persona ammalatasi fuori della struttura. (ospite, cliente, passeggero, paziente, addetto, ecc.). Senza poter avere un campione biologico di ogni persona, non vi è la certezza di determinare lo stato di salute. Tuttavia questa strategia non può essere completamente efficace per diverse ragioni tra le quali: 1) l'infezione non è visivamente riconoscibile dai passeggeri o dal personale sanitario, 2)L'individuo è asintomatico, 3)La persona infetta non è disposta a rispondere sinceramente od a rivelare informazioni sanitarie di carattere personale. L'impossibilità di determinare lo stato di salute dei passeggeri, la rende una strategia inaffidabile. Tuttavia, sebbene non completamente efficace, questo metodo può contribuire a ridurre la presenza a bordo di persone ammalate od appena ristabilitesi. Isolare le persone a bordo è inoltre ostacolato dal fatto che, l'infezione da norovirus, può essere asintomatica o non riconoscibile ed il virus si diffonde fino a due settimane dopo la scomparsa dei sintomi. È logico pensare che la presenza media di persone infette in un luogo pubblico, rispecchi quella di tutta la popolazione che, secondo quanto affermano  i CDC, è approssimativamente del 2%.

1.3.2 Individui infetti vomitano o defecano nella struttura
Nel caso in cui ci si trovi in presenza di un individuo infetto, se questi non manifesta né vomito né diarrea, i rischi di contaminazione ambientale sono limitati. Pertanto i casi asintomatici non rappresentano un rischio elevato. Al contrario, se feci e vomito vengono a contatto con l'ambiente, allora la possibilità di contaminazione è elevata. E' accertato che, durante il periodo di maggior sviluppo dell'infezione, sono presenti più di un miliardo di particelle virali per ogni grammo di sostanza fecale. La diarrea, specialmente nei pazienti più giovani, può risultare incontrollata ed avere come conseguenza una grande diffusione di norovirus sulle superfici. Sintomi con improvvisi e violenti episodi di vomito sono frequenti e possono esserci poche possibilità per la vittima di raggiungere un bagno od un lavabo.

1.3.3 Le superfici sono esposte a vomito o feci infette
Se una persona vomita, l'esposizione è inevitabile, purtroppo questo è piuttosto difficile da controllare senza ricorrere all'isolamento.(in questo caso può risultare utile l'uso di sacchetti come quelli che si trovano negli aerei) Se invece un individuo è soggetto a diarrea, in questo caso siamo in presenza di contaminazioni fecali (una precauzione potrebbe essere l'uso di pantaloni contenutivi sopra i pannolini). La successiva esposizione ha luogo quando vomito od emissioni fecali si verificano in aree ad alto traffico, il virus è quindi raccolto e sparso attraverso le scarpe od altri oggetti che attraversano l'area infetta.. Se poi le mani vengono contaminate durante il vomito o la defecazione, allora la diffusione del virus continua ovunque tocchino. Di conseguenza tutte le superfici verticali od orizzontali come pavimenti, tavoli, pareti, sanitari, attrezzature degli edifici o delle navi, possono essere esposte alla contaminazione. Anche le superfici soffici come tappeti, tendaggi, ornamenti ed arredi sono soggette ad un elevato rischio di contaminazione. Considerato che, è sufficiente una piccolissima quantità di virus per generare l'infezione e che, per contro, ne viene dispersa una grande quantità, la contaminazione ambientale è molto frequente in questo tipo di epidemie.

1.3.4 Sopravvivenza del virus nell'ambiente
Assicurare la distruzione del virus è un punto di controllo critico del piano di prevenzione. Tutti gli oggetti esposti a vomito o feci sono da considerarsi fonte di norovirus e vanno interamente disinfettati. La sola pulizia non è sufficiente per disinfettare le aree infettate da feci o vomito10, è bene che questa sia seguita da una procedura di disinfezione. Rimuovere le sostanze quando queste si siano già seccate, è molto difficile ma assolutamente necessario. Piccole quantità di sostanza contaminante può persistere ad un livello sufficiente per la trasmissione dell'infezione, a dispetto di tutte le precauzioni prese. Numerose e ripetute epidemie sono state generate da una decontaminazione inefficace. I programmi di prevenzione devono porre particolare attenzione all'igiene delle mani specialmente dopo vomito od evacuazione, per diminuire il quantitativo di norovirus presente nell'ambiente. Questo è da considerare un punto critico del programma di prevenzione, se la decontaminazione fallisce il norovirus può conservare la contagiosità per lunghi periodi e conservare focolai di contaminazione nell'ambiente. In talune situazioni si sono verificate epidemie alcune settimane dopo gli episodi di vomito. Certamente condizioni ambientali secche o soleggiate sono abbastanza inibitorie per lo sviluppo del virus, tuttavia nella maggior parte nelle strutture esistono ambienti umidi(aree con elevata umidità relativa), dove la sopravvivenza e lo sviluppo del virus sono agevolati12. Questi ambienti sono: cucine, cambusa, piscine, terme, docce, bagni, lavanderie ed aree comuni come hall, sale d'aspetto, atri, sale da pranzo, infermerie, cuccette ed armadi, nonché i recipienti per il ghiaccio, che sono luoghi ideali per la conservazione del virus per lunghi periodi. All'interno di questi ambienti vi sono numerosi oggetti che vengono a contatto con molti individui come interruttori, telefoni, maniglie, corrimano, coperte e materassi, dove con ogni probabilità, se sono venuti a contatto con vomito o feci, sopravvivono dei virus. Identificare questi punti come probabili fonti di infezione è importante anche se, in presenza di punti così numerosi, è molto difficile stabilire questo fatto come un limite critico. Se non si provvede ad un'immediata decontaminazione di feci e vomito ed il contagio si è diffuso, il rischio è alto.

1.3.5 Individui sani vengono a contatto con possibile materiale infetto.
Prevenire il contatto di persone sane con materiale infetto, è essere possibile solo in limitate circostanze. Limitare gli spostamenti delle persone in un'area contaminata o solamente sospettata di esserlo, è possibile solamente nei reparti ospedalieri, nelle nursery od in altre strutture di sicurezza. Segregazione ed isolamento sono inoltre pratiche utilizzate per evitare il contatto fra individui ammalati e sani. Inoltre l'uso delle precauzioni tipiche (l'uso di barriere come camici, guanti e maschere) è possibile solo in ambienti sanitari. Purtroppo non è invece possibile isolare o limitare il movimento delle persone nelle strutture ad uso pubblico come scuole, hotel, ristoranti. Fanno eccezione le navi da crociera, dove l'isolamento per un periodo di 72 ore dei passeggeri colpiti da gastroenterite, è divenuta una necessità13. Gli addetti alle cucine o alla cambusa, quando identificati come infetti (in presenza di sintomi) devono evitare ogni contatto con le zone di preparazione dei cibi ed esserne esclusi. In generale ogni persona che frequenta un'area comune od una struttura dove si sia precedentemente verificata una contaminazione da norovirus, è da considerarsi a rischio, se non sia stata eseguita un'adeguata decontaminazione. Oggetti comuni come arredi, tappeti, posateria, coperte e materassi, maniglie e corrimano, sono veicoli ideali per la diffusione del virus. Il personale deve evitare il contatto con feci e vomito durante le operazioni di pulizia. E' raccomandabile l'uso di guanti e grembiuli monouso in plastica, al fine di evitare la contaminazione dei lavoratori. Tutto il personale deve lavarsi accuratamente le mani dopo ogni contatto con superfici contaminate. Una misura straordinaria può essere anche la chiusura della struttura, ma questa soluzione, considerate le conseguenze economiche e di immagine, deve ritenersi un provvedimento straordinario. Nelle epidemie verificatesi nelle navi da crociera nel 2002-2003, questa strategia è stata adottata a causa di ripetute insorgenze di infezioni nei medesimi vascelli per il fallimento dei tentativi di arrestare l'infezione. Non è ancora chiaro per quanto tempo una struttura debba rimanere chiusa od una nave restare in porto affinché l'agente infettivo perda naturalmente la sua vitalità, normalmente le attività di decontaminazione procedono anche durante la ferma, quindi risulta difficile fare una valutazione.

1.3.6 Il virus viene ingerito e raggiunge l'apparato digestivo
Il norovirus è identificato come agente oro-fecale e vomito-orale. La via d'accesso delle particelle virali è l'apparato orale, quindi per causare l'infezione, il norovirus deve essere ingerito. Sebbene una persona possa infettarsi portando semplicemente alla bocca mani, sigarette od altri piccoli oggetti, con ogni probabilità il più importante veicolo di contaminazione rimane il cibo, assieme alle bevande. In questo scenario un individuo può contrarre il norovirus venendo a contatto con superfici contaminate, durante la normale attività giornaliera, quindi trasferire il virus alla cavità orale, quando tocca con le mani non lavate, cibo, bevande, utensili o simili. Una volta ingerito, il virus si trasferisce all'apparato digerente, generando l'infezione. Gli alimenti, possono essere contaminati se vengono manipolati da personale infetto. In seguito sono però i consumatori a rappresentare la minaccia più grave di trasmissione crociata attraverso gli alimenti, se sono esposti ad un livello eccessivo di contaminazione durante una crociera, od a scuola, od in qualsiasi altra struttura, per periodi prolungati di tempo. In queste condizioni il lavaggio delle mani è essenziale per ridurre il potenziale di trasmissione. I momenti più importati per il lavaggio delle mani sono dopo le evacuazioni ed immediatamente prima di mangiare. Lavarsi le mani prima di toccare i cibi è da considerarsi un punto di controllo critico.

1.3.7 L'infezione da norovirus in individui sensibili
La sensibilità al norovirus, sembra essere universale. Individui di tutte le età possono svilupparne i sintomi o diventare portatori asintomatici dell'infezione. Non esiste un vaccino per il norovirus ed una precedente infezione conferisce un'immunità solo temporanea. Questo può essere dovuto al fatto che esistono numerosi ceppi di norovirus con dissimili proprietà antigenetiche. Gli individui con il maggior rischio di sviluppare una patologia grave, sono i bambini, gli anziani, o persone con difese immunitarie compromesse. Una volta infettata, la vittima completa il ciclo dell'infezione, quando hanno inizio gli episodi di vomito e di diarrea. Alcuni ambienti posso amplificare gli effetti di un'epidemia da norovirus, questo accade in particolar modo, nelle strutture sanitarie e nelle navi da crociera, dove le persone sono confinate in spazi relativamente piccoli. Questa catena di infezione è rafforzata dal fatto che il norovirus è altamente infettivo e può essere trasmesso in numerosi modi, inoltre l'elevata sensibilità verso questo microrganismo è determinata dalla mancanza di una specifica difesa immunitaria. Epidemie di larga portata, virulente e ripetute, sono conseguenza di contaminazioni non controllate.
Decontaminazione degli oggetti e delle superfici esposte a norovirus.
"Capire perché alcuni metodi di prevenzione funzionano più di altri, è la condizione essenziale per sviluppare sistemi efficaci, atti a contrastare la trasmissione del norovirus nell'ambiente."

2.1 INTRODUZIONE AL CONTROLLO ED ALLA DECONTAMINAZIONE
Il controllo e la decontaminazione dell'ambiente dal norovirus e dagli altri agenti infettivi, richiede una conoscenza approfondita della "catena dell'infezione", dell'agente eziologico e delle sue caratteristiche di sopravvivenza. Una volta comprese approfonditamente patogenigità ed epidemiologia, possono essere applicate con efficacia procedure di decontaminazione basate sullo stato dell'arte, per il controllo e la salubrità dell'ambiente. La patogenicità del norovirus, la sua virulenza, la resistenza ai composti di cloro od ai fenoli, la dose minima infettante e le caratteristiche di umidità, pH, atmosfera e temperatura, concorrono insieme a formulare strategie di intervento efficaci, per il controllo o l'eliminazione di questo agente, dopo la sua comparsa nell'ambiente. Nella catena dell'infezione precedentemente descritta, la prevenzione è applicata in prima istanza al fattore 4 (CCP1) "Il virus sopravvive e rimane attivo nell'ambiente". Se si verifica questo fattore, l'ambiente è pronto per la trasmissione dell'infezione. In altre parole, per prevenire l'infezione, è indispensabile decontaminare le aree soggette ad episodi di vomito o diarrea, non appena queste si verificano. Successivamente, nella sequenza sviluppata con il flow-chart , può essere elusa l'ingestione del virus ed evitata l'infezione prevenendo il fattore 6 (CCP2) "Il virus è ingerito e raggiunge il tratto intestinale". Pertanto la decontaminazione delle mani e dell'ambiente, quando applicata sinergicamente, previene il rischio di trasmissione del norovirus, o lo riduce a livelli accettabili. Il norovirus è un patogeno recentemente scoperto; è stato identificato per la prima volta con la microscopia elettronica, dopo un'epidemia verificatasi a Norwalk (OHIO) 15. Da allora sono stati condotti molti studi e molto si conosce su questo virus, anche se c'è ancora tanto da imparare. Il norovirus fa parte della famiglia dei Calicivirus, così chiamati per la singolare forma a coppa del suo rivestimento proteico o capside.
Le procedure di controllo e prevenzione nel food service, istituzioni e navi da crociera, prevedono ampio uso di varechina (sodio ipoclorito), che tuttavia ha dimostrato di essere inefficace a concentrazioni d'uso tali da non rilasciare nell'ambiente residui tossici (varechina 10% = 5000ppm). Inoltre alcune strutture, anche dopo massiccio impiego di varechina hanno subito delle epidemie e sono state costrette a chiudere i locali dall'autorità amministrativa. Nondimeno gli addetti agli interventi di bonifica, hanno sofferto di problemi di salute causate dall'esposizione alle alte concentrazioni di cloro. Per quanto riguarda i composti fenolici e le concentrazioni d'uso alle quali risultano efficaci, non possono essere posti in commercio17. Sali quaternari d'ammonio ed acido per acetico sono anch'essi efficaci anche se è necessario fare attenzione al pH per i Quats. Mentre la sanitizzazione con composti chimici resta l'aspetto più importante per le superfici esposte a feci o vomito, esistono anche altre vie di trasmissione dell'infezione (cibo, acqua, via aerea, contatto diretto) che devono essere attentamente valutate e controllate per non vanificare gli sforzi profusi nella sanificazione. Un disinfettante chimico efficace deve essere accompagnato da un'attenta valutazione di tutte le variabili che influenzano la trasmissione del norovirus.

2.2 ANALISI DELLE MISURE PREVENTIVE OLTRE LA SANITIZZAZIONE AMBIENTALE
2.2.1 Lavaggio e sanitizzazione delle mani
Il lavaggio delle mani è stato dichiarato, dai CDC, come il più importante strumento preventivo. Ci sono importanti evidenze su quanto siano importati le mani come veicolo di diffusione del virus. Purtroppo non altrettante riguardo l'efficacia di un particolare protocollo di lavaggio. L'Hospitality Institute of Thecnology and Management18 ha sviluppato e pubblicato una procedura di lavaggio in due fasi distinte, che nella prima prevede l'uso di una spazzola. Con questo metodo si è raggiunto una riduzione di 5 log. Questo sistema prevede l'utilizzo di un lavabo con un rubinetto che eroghi almeno 7 litri di acqua al minuto, un normale sapone per le mani, l'insaponatura, lo strofinamento di palmi e dita per almeno 20 secondi con una spazzola, il risciacquo ed un successivo lavaggio senza l'uso della spazzola, infine l'asciugatura con salviette di carta monouso. Questa procedura si è dimostrata la più efficace. Il problema è quindi rappresentato da quegli individui sintomatici che durante le evacuazioni possono facilmente contaminarsi; piccoli residui fecali posizionati ad esempi sotto le unghie, possono contenere centinaia di milioni di virus. Anche se il lavaggio delle mani in 2 fasi potrebbe non essere sufficiente per non contaminare l'ambiente, tuttavia lavarsi approfonditamente le mani prima dei pasti, può evitare il contagio. La letteratura dichiara inoltre l'efficacia dei sanitizzanti a base alcolica nel controllo di alcune, seppur circoscritte, infezioni nosocomiali, da organismi transitori o residenti come lo stafilococco aureo o lo streptococco pyogenes. Non esistono ancora, però, studi di efficacia sul norovirus. È comunque certo che il lavaggio delle mani riduce la quantità dei virus e che un lavaggio non efficace comporta un aumento del bio-burden nell'ambiente. Pertanto un efficace lavaggio delle mani costituisce il limite critico per entrambi i punti critici individuati precedentemente e risulta necessario per il programma di prevenzione ambientale. Punti nei quali il lavaggio delle mani deve essere applicato congiuntamente ad un' efficace decontaminazione ambientale per prevenire o contenere le epidemie.

2.2.2 Guanti ed altri dispositivi di protezione
Indossare dei guanti ed altri dispositivi di protezione è importante per interrompere la catena di trasmissione del virus, (Fattore 5 "Individui non infetti vengono a contatto col virus) ma il loro uso è strettamente riservato al personale. L'uso dei guanti è indispensabile nelle operazioni di pulizia di vomito e feci, se però i guanti contaminati sono successivamente utilizzati in altre situazioni, la contaminazione si propaga facilmente sulle altre superfici ambientali. Questo vale anche per grembiuli od altri indumenti protettivi che dopo l'uso devono essere rimossi e trattati come materiale infetto. Pare ovvio affermare che l'uso dei guanti da parte del personale addetto alla rimozioni di vomito o feci è assolutamente obbligatorio soprattutto per tutelare la loro salute, ma bisogna altresì precisare che un uso corretto evita il propagarsi del virus, un uso improprio può invece svilupparlo. L'uso dei guanti da parte degli addetti alla manipolazione delle sostante alimentari, è un eccellente modo per evitare che agenti infettivi possano contaminare gli alimenti e ricopre il ruolo di punto critico all'interno del programma di prevenzione della trasmissione del virus via alimentare. Purtroppo noi esiste la possibilità di proteggere gli ospiti di un hotel, di un ristorante di una crociera oppure gli studenti di una scuola, quando l'ambiente è già contaminato.

2.2.3 Screening dei passeggeri
Lo screening dei passeggeri è stato utilizzato per individuare i passeggeri sintomatici o che avessero sofferto recentemente di gastroenterite. Così come chiarito anche in precedenza, l'efficacia di questo intervento è spesso pregiudicata da rapporti dubbi e quindi non affidabili, ciononostante è utile approfondirlo.

2.2.4 Quarantena, segregazione, isolamento ecc.
Durante le epidemie di gastroenterite in ambienti istituzionali, un efficace protocollo di controllo e prevenzione è la separazione fisica degli individui infetti da quelli sani. Ciò non è purtroppo possibile, nelle strutture aperte al pubblico. Fanno eccezione le navi da crociera, dove il medico di bordo può ordinare la quarantena. Nelle navi, l'efficacia di questa procedura dipende da:
   1. l'efficacia della notifica alle persone a rischio riguardo i sintomi e le previste precauzioni;
   2. il corretto riconoscimento dei sintomi da parte dell'interessato;
   3. il consenso alla quarantena.
Questo metodo riduce con sicurezza la frequenza dei contatti tra persone infette e sane e protegge l'ambiente; purtroppo stati asintomatici, barriere linguistiche e passeggeri che rifiutano di collaborare, ne rappresentano i limiti.

2.2.5 Chiusura di una struttura
La chiusura di un ospedale, di una scuola o di un ristorante rappresenta, così come per una crociera navale, l'ultima risorsa. Questa decisione è stata comunque sempre utilizzata come decisione univoca dell'amministratore della struttura o come prescrizione dell'autorità sanitaria. È da dire però che, se anche rappresenta un efficace rimedio per interrompere la diffusione del norovirus, questo è accettabile solo quando abbiano fallito tutte le altre strategie e l'epidemia di norovirus continui indisturbata. Molte chiusure, potrebbero essere evitate attraverso un efficace programma di prevenzione ambientale, considerato che l'ambiente, è naturale serbatoio di norovirus, causa di continue e ripetute epidemie.

2.3 L'USO DEI DISINFETTANTI AMBIENTALI
Visto che la sola pulizia non può essere sufficiente per abbattere la carica virale e ridurre a livelli di sicurezza le superfici esposte a norovirus, gli effetti letterecci devono essere disinfettati con un disinfettante chimico o con acqua ad alta temperatura.La pulizia deve sempre precedere la disinfezione, e deve essere effettuata con cura per proteggere l'ambiente e le persone che la eseguono. Dopo aver provveduto all'asportazione dello sporco visibile, l'oggetto o la superficie devono essere sottoposti a sanitizzazione per un determinato periodo di tempo ad una determinata concentrazione d'uso. La quantità di materiale organico,il pH della soluzione, la diluizione, la durezza dell'acqua ed ogni altro aspetto ad essa legato, influenzano l'efficacia di un disinfettante chimico. Gli addetti alla pulizia devono possedere specifiche procedure, devono usare il disinfettante e devono essere formati. Ci deve essere un controllo successivo per determinare se il procedimento utilizzato è stato efficace. A tal proposito, può essere utile addestrare un team interno, anche se è da valutare attentamente la possibilità di affidare gli interventi ad aziende esterne specializzate in eventi epidemici.

2.3.1 La qualità dell'acqua
Solitamente l'acqua di rete è adatta sia per la pulizia che per la diluizione dei prodotti. Anche a bordo delle navi, l'acqua da utilizzare deve avere la stessa qualità di quella destinata all'uso alimentare. Con i composti di ammonio quaternario, se la durezza dell'acqua supera le 500 ppm di calcio o magnesio, si possono invece incontrare difficoltà Acque di scarsa qualità, contenenti ferro, acido solfidrico, sali, limitano l'azione dei disinfettanti e dei detergenti. E' altrettanto importante che non sia presente materiale organico o solidi in sospensione (torbidità).

2.3.2 Diluizione, Concentrazione, Schede di Sicurezza.
I prodotti concentrati possono presentarsi sotto forma di liquidi, solidi, polvere o tavolette. Questi devono essere disciolti in acqua alla giusta concentrazione. Per un' impresa commerciale, superare le concentrazioni d'uso consigliate, ha significanti ripercussioni dal punto di vista legale.La legge prevede anche che gli addetti esposti all'uso di sostanze pericolose, abbiano accesso alle schede di sicurezza. Hanno, infatti, il diritto di conoscere sia la sostanza chimica che stanno manipolando, sia i possibili rischi per la salute ad essa associati. Usare prodotti chimici con concentrazioni superiori a quelle stabilite, rappresenta una violazione della Legge. C'è da dire anche che, per quanto riguarda i prodotti chimici, non sempre "di più" è "meglio".

2.3.3 Uso di detergenti e disinfettanti.
Un metodo efficace per la pulizia di superfici molli come tappeti, tendaggi ecc, è il vapore. Se si usano invece detergenti, è opportuno utilizzarli con panni monouso. I panni per la pulizia dei sanitari, devono avere un codice colore, così da non essere usati per pulire anche altre superfici.

2.4 METODOLOGIE DI PULIZIA E SANITIZZAZIONE
2.4.1 Sostanze chimiche consigliate.
La letteratura scientifica, conta pochi studi di efficacia di sostanze disinfettanti sul norovirus. Inoltre, ciò che sinora è stato pubblicato, mette a fuoco l'inefficacia della maggior parte dei comuni prodotti consigliati, vale a dire i fenoli come il o-benzil p-clorofenolo od il fenil-fenolo, l'ipoclorito di sodio, i sali di ammonio quaternario, l'acido per acetico, ed l'iodio, se usati alle concentrazioni riportate in etichetta.
I fenoli sono efficaci contro il norovirus ad alte concentrazioni19 , ma sono potenzialmente tossici e nocivi a tali concentrazioni, secondo quanto riportato in etichetta dai produttori.
Il composto chimico consigliato più di frequente per la decontaminazione delle superfici è l'ipoclorito di sodio da 500 a 10.000 ppm. Tuttavia, concentrazioni così alte possono comportare danni significativi a molte superfici come legno, tessuti e tappeti. Questo può non rappresentare un grosso problema per molti ospedali, ma in alberghi, ristoranti o navi da crociera, il contatto accidentale può portare a costose conseguenze.
Una nuova categoria di detergente/disinfettante è il perossimonosolfato di potassio attivato (Virkon).
Questo composto, da utilizzare secondo quanto prescritto dalle istruzioni per l'uso, è garantito da test di efficacia contro il Feline calicivirus. Il Virkon è registrato presso il Ministero della Salute Italiano come presidio medico chirurgico n. 16.765, è in possesso del marchio CE 0086 come dispositivo medico ed è registrato presso l'EPA al n. 62432-2.
E' già disponibile sul mercato è dovrebbe rivelarsi il biocida con la più bassa tossicità e una completa biodegradabilità.
Non sono ancora molti gli studi in materia, tuttavia in un rapporto di Promed Network, viene descritto l'intervento sulla nave da crociera Amsterdam della compagnia Holland America. 180 passeggeri e 28 membri dell'equipaggio contrassero l'infezione da Norwalk virus. L'imbarcazione è stata quindi decontaminata con successo, con l'uso del perossimonosolfato di potassio attivato. Anche tre funzionari di CDC di Atlanta erano a bordo durante l'intervento di decontaminazione.
Il prodotto a base di perossimonosolfato di potassio, è una miscela stabile e bilanciata di composti perossidici, surfactante, acidi organici, ed un sistema tampone inorganico. La soluzione all'1% ha un pH 2,6.
Questo disinfettante possiede un ampio spettro battericida, virucida e fungicida. La sua attività e basata su un sistema perossidico biodegradabile acido contenente un'elevata percentuale di surfactante, il dodecil-benzen-solfonato, biodegradabile oltre il 90%. Certamente, in futuro, importanti riviste scientifiche si occuperanno dell'efficacia di questo prodotto.
Tutti gli agenti biocidi riportati in letteratura sono stati testati contro il Feline calicivirus, visto che il Norovirus non può essere coltivato.
Considerato che il perossimonosolfato di potassio è approvato dall'EPA per l'efficacia contro il Feline calicivirus, un ceppo di norovirus molto vicino, anche se non identico al Norwalk virus, è probabile che la sua efficacia sia uguale, se non superiore ad altri composti generalmente consigliati.

2.4.2 Smaltimento di panni ed acqua sporca
Non ci sono specifiche restrizioni per lo smaltimento del perossimonosolfato di potassio, visto che è considerata una sostanza biodegradabile che residua nell'ambiente solo in sali inorganici. Gli stracci usati per la pulizia devono essere distrutti od inceneriti.

2.4.3 Biancheria
Durante un'epidemia, la biancheria che proviene da casi sospetti ed ogni altra biancheria sporca, deve essere considerata infetta. Quindi, gli addetti alla lavanderia devono usare le normali precauzioni durante la manipolazione. Per il trasporto alla lavanderia si dovrebbero usare solo sacchi di plastica sigillati e contrassegnati, in appositi carrelli. In lavanderia vanno poi trattati separatamente. E' consigliabile l'uso di acqua molto calda (sopra i 60° se possibile) ed asciugatura alla massima intensità. La biancheria sospettata di essere contaminata da norovirus non deve né essere appoggiata, né venire a contatto con le superfici della lavanderia. Pulire i materassi sporchi, con il vapore oppure eliminarli. Sanificare i tappeti con vapore o con il perossimonosolfato attivato. Mobili ed altre superfici nel raggio di 7/8 metri dal punto di contaminazione, vanno trattati come sopra.

2.4.4 Superfici dure
Pulire e disinfettare con il perossimonosolfato attivato attrezzature ed impianti della toilette. Anche i pavimenti e le altre superfici orizzontali nel raggio di 7/8 metri, devono essere pulite e disinfettate. I mop, se riutilizzati, devono essere lavati a temperatura superiore ai 70° e asciugati al massimo settaggio disponibile, di calore.

2.4.5 Food service
Ripercorrendo i principi già espressi, rimuovere accuratamente e pulire le aree interessate da vomito. Disinfettare l'area, incluso le pareti verticali, con il perossimonosolfato attivato (risciacquare successivamente con acqua pulita). Distruggere il cibo contaminato ed ogni alimento preparato da personale infetto.

Riassunto e conclusioni
L'applicazione di metodologie di controllo delle infezioni, la conoscenza della salubrità dell'ambiente, trattamenti germicidi all'avanguardia e rapidi test microbiologici, nel protocollo HACCP, possono prevenire e non solo contenere le epidemie da norovirus.
Le epidemie di norovirus sono difficili da controllare, vista la quantità minima di agente infettante sufficiente a scatenare l'infezione e vista la facilità con la quale le persone esposte possono sviluppare i sintomi. Tuttavia il miglior metodo per l'abbattimento del virus, è un programma di prevenzione che riduca o minimizzi ad un livello di sicurezza, la presenza di norovirus nell'ambiente o che, ancor meglio, la elimini. Prevenire le epidemie da norovirus è una prassi necessaria; statisticamente il 2% delle persone che frequentano una qualsiasi struttura sono infette e quindi in grado di innescare un'epidemia. Considerato che risulta impossibile conoscere chi è infetto e chi non lo è, un programma di prevenzione deve considerare tutti gli individui come potenzialmente infetti ed agire di conseguenza. Un programma di prevenzione adeguato, prevede che tutti gli addetti alle cucine, alle pulizie, alla manutenzione, alla lavanderia, siano opportunamente preparati e motivati a far fronte alle inevitabili contaminazioni, come un fatto urgente verso il quale profondere il massimo degli standard igienici e di efficacia. Tutte le persone a stretto contatto devono avere un elevato grado di igiene personale ed essere accuratamente monitorati per la ricerca di segnali o sintomi di gastroenterite acuta. Un efficace programma di controllo è quello di considerare costantemente l'ambiente come possibilmente contaminato da norovirus e quindi analizzarlo periodicamente per individuare possibili fonti di contaminazione. Questi punti vanno regolarmente trattati con il perossimonosolfato di potassio attivato in un protocollo standard e quindi verificato con il test RT PCR. I sistemi HACCP sono sviluppati per far applicare con successo l'igiene personale e le procedure di decontaminazione nel caso di episodi accidentali di vomito o defecazione.

Tratto da:
ENVIRON HEALTH ASSOCIATES - NOROVIRUS ENVIRONMENTAL CONTAMINATION AND CONTROL
Environ Health Associates
2694 Magnolia Road - DeLand, Florida 32720; 1-386.734.5187